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手術室空氣消毒離不開高效過濾器
 
在回答本期問題前，我們首先應了解與空氣有關的幾個基礎性問題。

一、了解醫院相關性感染（HAIs）的傳播途徑。
大家都知道HAIs的傳播的途徑主要分為以下三大類：
1、 接觸傳播：即通過醫務人員（WCHs）、患者、訪者污染的手，以及污染的醫療衛生用品為媒介，直接或間接地將病原微生物傳播給另一位易感患者，造成其定植或感染的傳播途徑。這類感染的傳播途徑占HAIs感染傳播途徑的90%。

2、飛沫傳播：即感染者以咳嗽、噴嚏，甚至是說話等行為，產生大量的來自呼吸道、口腔等處的飛沫或液滴。這些顆粒物質或者液滴直徑較大（直徑＞5μm），不能長時間懸浮于空氣中。但是，可出現以下情況：
①感染者的上述行為可使其周圍（＜1m）的微小空氣中形成感染性氣溶膠（顆粒粒徑在＜100μm均屬于氣溶膠范疇）的“霧”，此刻，易感者如果近距離暴露于這一充滿感染性氣溶膠的“霧”中，就有呼吸吸入感染的風險；
②感染者排出體外的感染性飛沫也可以直接污染他人，如顏面部的直接暴露也屬于飛沫感染的方式；
③由于飛沫的顆粒較大，故懸浮于空氣中的時間較短，而降落在患者周圍（＜1m）的環境表面，此刻，觸摸這些飛沫顆粒，就會污染觸摸者的手部或手套，如手衛生不到位，隨后，間接傳播感染的途徑便會被觸發；
④飛沫顆粒污染環境表面后，還會發生另一種感染途徑，即當飛沫顆粒中的水分被蒸發后，顆粒內的物質，特別是病原微生物被濃縮了，形成感染性飛沫核（droplet nucleus），此刻的飛沫顆粒相比之前就小多了（＜5μm），它可以隨著氣流、人流和物流揚起來，并在空氣中長時間的懸浮、長距離的傳播；
⑤另外，感染者咳嗽、噴嚏等也會污染感染自身的手，如手衛生不到位，直接接觸周圍的環境和物品表面，便成為其他易感者,尤其是WCHs手部污染的來源；
⑥當然，患者污染的手也可以直接接觸另一位易感者而造成感染傳播的隱患。

由此可見，飛沫傳播途徑可以在特殊場景下，與空氣傳播、接觸傳播相互混合、相互轉化。因此，飛沫傳播是所有HAIs中最復雜的感染途徑。飛沫傳播途徑占HAIs感染途徑的9%。

3、空氣傳播：即感染者以咳嗽、噴嚏，甚至是說話等行為，產生大量的來自呼吸道、口腔等處的微小飛沫或液滴，因其顆粒較小（≤5μm），故能長時間懸浮于空氣中。空氣傳播途徑占HAIs感染途徑的1%。

醫院內與空氣相關疾病的傳播模式具有以下特點（見附表）。通過對這些傳播模式的理解，可以幫助我們加深對于飛沫傳播、空氣傳播這類疾病傳播特點的理解。同時也可以更好地指導我們開展空氣消毒。

 
二、要了解病原體對外界、消毒劑的自然抗力。
病原體離開患者機體，暴露于空氣中，是否可以存活下來，是我們必須了解的。如果，某病原體離開患者機體，接觸空氣后不久便死亡，那么它也就無法達到下一個宿主，實現疾病的“接力賽”，我們也無需對其關注了。然而，在實際的現實世界中，不同的微生物對于外界、消毒因子等抗力是不一樣的，結核分枝桿菌可以在無生命的環境表面長時間的存活，達到數周至數月，且十分耐寒冷、抗干燥；SARS病毒存活時間達到20d；流感病毒在外界可以存活6d；而麻疹病毒對外界的抵抗力較弱，在流通的空氣中或陽光下30min即失去活力，紫外線輻射能很快將其滅活。
 
鑒于上述微生物的特點，我們在處理呼吸道傳染病患者的環境時，應考慮引發各種疾病病原微生物的特性，掌握其對外界、消毒因子等方面的抗力水平，以及疾病傳播的流行病學特點，如感染途徑、感染方式等。比如，麻疹病毒的傳播，必須是與具有傳染性的患者密切接觸，即近距離（＜1m）持續接觸20min～30min，易感者才有被感染的風險；而進入曾經有麻疹患者居住過的病房，則幾乎不會發生感染。這也是為什么我們不需要對麻疹患者居住過的病房進行空氣消毒的原因了。所以，我們不能一提及呼吸道疾病，就立馬想到要空氣消毒，而是需要在了解了該病原體特點的前提下，針對性實施空氣消毒措施，這才是一名合格的感控人的作為。
 
三、要掌握感染風險評估技能。
這是對每一位感控人的基本要求（因為受到篇幅的限制，我們不在這里討論如何開展感染風險評估）。當我們對每一項將要實施的感控措施決策前，比如對空氣傳播疾病進行干預前，我們首先應做的，就是感染風險評估，即引起本次感染流行或暴發，抑或入住一例呼吸道傳染病患者，我們如何實施空氣消毒，此刻應該啟動感染風險評估機制，采取科學、有效的空氣消毒措施，以及運用效果評價機制等。
 
問題一：空氣消毒，空氣凈化、層流，新風——這些關乎醫療環境空氣質量的專業名詞常常充斥雙耳。但是，您知道每一個名詞的定義是什么嗎？他們之間又有什么區別？分別適用于什么環境？尤其是手術室，到底采取哪種方法最科學、最適宜呢？

倪教授：了解有關空氣消毒的一些基礎后，我們再來談談有關空氣消毒的一些術語和定義。
1、 空氣凈化：空氣凈化是降低室內空氣中微生物氣溶膠的濃度，使其達到無害化的程度（水平）。從這條名詞解釋我們不難發現，凈化后的空氣中仍有微生物存在的可能性，但對于其中的易感人群而言，其感染的風險等級較低，幾乎可以忽略不計了。然而，空氣凈化是沒有國家評判標準的，也就是說我們無法通過衛生學手段來評判一個合格的凈化空氣。
 
2、 空氣消毒：采用化學、物理等方法，殺滅空氣中病原微生物。空氣消毒效果是有國家衛生標準的，即我們可以通過微生物學方法來考核、驗證，做出空氣消毒效果的評價。
 
3、 空氣潔凈：某區域或某病房需要達到空氣潔凈，其最重要的基礎性工作，就是要求這個區域或房間，必須是密封性能良好的，進入該區域或房間的空氣是經過多級物理過濾（初效、中效、高效）的。空氣的潔凈度是有國家標準的，其考核的指標，不只是微生物的標準，還包括塵埃粒子的數量等10余項指標。層流技術是要求該房間的進風與回風之間的氣流是直線對流的，要做到這點，該房間的進風口（天花板）與回風口（地面）的面積一致，且一一對應，從而實現氣流的直線對流。由此可見，層流的建設成本是十分昂貴的，國際上幾乎沒有真正實際應用的層流室。目前，我們所見到的潔凈室，通常是在天花板的局部安裝幾塊高效過濾器（HEPA），回風口則是設在該房間的側墻角上，進入的風不可能與墻角上的回風口形成直線對流。按潔凈理論來表述，這是一種紊流現象，通俗講就是氣流的亂流現象。“亂流手術室”的稱謂讓人無法接受，腦洞大開的前輩們，給到了一個很好聽的名字，美名其曰：“潔凈手術室”。
 
4、 新風：一個良好的微小氣候的理化指標，對于患者康復、WCHs工作環境是十分重要的。然而，事物總是一分為二的。為了達到室內氣溫恒定狀態，中央空調系統、潔凈系統，以及單機的空調等，其空氣均為內循環式的。即進入空調設備內的空氣均是來自該機組所在的區域，說白了，放在哪兒就用使用哪里的空氣。以潔凈工程為例，回收的室內空氣，雖然又通過中效、高效過濾，清除了原有的顆粒物質（＞0.5μm固體顆粒，包括微生物等均阻隔在過濾器上）后再進入目標房間，其進入的空氣是“干凈”的。但是，這套系統對于氣體而言，是無能為力的，也就是說，諸如二氧化碳、氨氣、麻醉廢氣等是無法過濾的。為此，我們在這類工程設計上，增加了另一套系統，即直接從外界抽入新的空氣，以10%～30%的比例，“參和”到系統中，這樣既做到節約能源，又保證了室內空氣的“新鮮”度。
 
5、氣溶膠（aerosol）：空氣是我們每天都呼吸著的“生命氣體”，透明且無色無味氣態狀，它主要由氮氣和氧氣組成。氣溶膠則是由微小固體或液體液滴，其大小為0.001～100μm，分散并懸浮在空氣氣體中的膠體分散體系。由于這些微小顆粒不受地心引力作用，故可以在空氣中長時間懸浮、長距離傳播。一旦這些氣溶膠上吸附了病原體，則變成微生物，或稱之為：感染性氣溶膠。rvdealersiowa.com
 
目前，有關空氣消毒的技術包括：輻射消毒、物理過濾、噴霧（霧化、汽化等方式）消毒，熏蒸消毒，以及通風換氣等。我們使用這些消毒技術時，一定要遵守以下原則：
① 在感染風險評估的基礎上選擇適合的消毒技術；
② 消毒技術應兼顧人體、環境和物品等的安全性、兼容性；
③ 技術的可行性、性價比等；
④ 嚴格執行產品的使用指南；
⑤ 按國家衛生標準進行考核、驗收、評估。
 
問題二：部分基層醫院手術室配備條件相對較差，無法安裝集中空調通風系統，只能配備掛式空調或立式空調。對于這樣的實際情況，如何想辦法保證手術室空氣質量？

倪教授：至于部分基層醫院手術室配備條件相對較差，無法安裝集中空調通風系統，只能配備掛式空調或立式空調。我們完全可以在清潔和消毒措施上下功夫。舉例說明：
①對普通手術室內部的裝修，盡最大可能做到密閉、不易積塵、不起塵、不易發霉等；
②采用微細纖維地巾、布巾進行“單元化”日常保潔與消毒；以最大限度減少、控制塵埃（注：塵埃是大多數微生物傳播的載體）的數量；
③靜態下采用紫外線燈（選擇無臭氧燈管）輻射消毒；
④動態下手術實施過程中，開啟空調（最好立式），有條件可選擇具有凈化功能的空調；
⑤手術結束后，手術室環境與物品全面徹底清潔（注：此刻不僅只是清除了環境表面的塵埃、細菌，一個很重要的概念是，減少了空氣污染的來源！），必要時實施消毒措施；
⑥空調全面徹底清潔、擦拭消毒；過濾網卸下進行認真清潔、消毒；出風口（柵板）擦拭清潔、消毒。每臺空調做到“一人一用一清潔一消毒”（注：空調的進氣均來自室內的空氣，因此，一臺手術下來，該手術室內的固體顆粒（包括微生物）均被吸附進空調的內部，包括過濾網、冷凝排管等處。

由此可見，關鍵要保證室內的空調吹出來的空氣是“干凈”的，建議每臺手術結束后，對室內環境、物品，尤其是空調機組進行徹底的清潔與消毒（對于手術患者而言，金黃色葡萄球菌的感染劑量僅為4cfu～100cfu。），方可用作下一位患者的手術。普通手術室進行接臺手術，應適當延長間隔時間，建議不少于60min。

問題三：介入手術室、門診人流室、婦科人流室等特殊手術室的空氣消毒有哪些要求？

倪教授：當我們考慮介入手術室、門診人流室、婦科人流室等特殊手術室的空氣需要消毒嗎？以及這類科室消毒有哪些要求？同樣，我們也要借助感染風險評估。除了考慮上述所涉及的微生物學、消毒技術等領域的要素外，還要考慮這一特殊科室具體的感染類型，尤其是該科室既往的SSI感染史、SSI感染特點等。

下面我們以門診小手術是否需要安裝空氣潔凈裝置，以及采取何種空氣消毒方法為例，進行感染風險評估。
1、文獻檢索：大量的循證證據顯示，引發手術切口感染（SSI）涉及兩大因素，內因與外因，患者只有在內因與外因（假設作用各占50%）共同作用下，才有可能引發SSI的發生。而造成SSI的細菌也可以分為內源性（占60%）和外源性（40%）。一旦發生SSI，細菌來自患者皮膚的比例約占到50%，醫務人員占35%，醫療器械占10%，空氣占5%。

2、既往SSI感染史、感染特點：首先要查閱近3～5年的數據，了解該科室的SSI的發生情況；是否出現感染暴發或疑似暴發事件；是否實施過針對本科室SSI發生率開展干預研究，或某一起疑似SSI暴發事件的流行病學調查、感染途徑的探索、干預措施的實施、以及干預效果的評估等資料。

3、了解各類因素：通過與專家座談、咨詢，與科室業管骨干討論，以及調查者的實地調查與觀察等方式，了解本科室SSI發生的主要因素、次要因素。

4、制定各類干預措施：針對本科室的SSI的主要因素制定干預措施，進行干預實驗。當然，這里需要引入臨床流行病學或循證醫學的研究方法，要有良好的干預設計、足夠的樣本量、內外部的質量控制、預期的干預效果（主要產出、次要產出）、科學的統計分析方法、醫院倫理委員會的備案等等。

5、形成SOP：干預措施取得良好的臨床效果，應形成標準化操作規程（SOP），貫徹并落實到今后的臨床實踐。如干預措施未取得預期目的，應該改變策略，形成新的干預措施，再次新一輪的干預實踐。當然，任何實施的新的干預措施，若干年后肯定會出現更新的循證證據。由此可見，HAIs預防與控制永遠在路上，應做到不斷持續質量改進。
 
舉這個例子的目的，不是想說如何選擇空氣消毒的方法，而是想說我們在日常的工作中，如何運用臨床研究方法學，學會科學思考、學會運用手頭的資源去做臨床干預、學會選擇干預措施的抉擇手段。而不是眉毛胡子一把抓，不分主次。設想一下，引發SSI的細菌主要來自四個方面，我們只關注空氣消毒，而忽略了患者皮膚消毒，這樣的成本效益肯定不劃算的。
 
當然了，不是每家單位都會開展HAIs的干預研究，“拿來主義”未嘗不可。但必須經過充分的市場調研，文獻復習，國家規范與標準的學習，在全面了解“行情”的基礎上，選擇性價比最優的措施。這也不失為一名合格感控人的作為。

目前，國際上沒有哪個國家出臺的SSI預防與控制指南，或標準，有這么一項規定，即，沒有潔凈手術室，或者沒有安裝集中空調通風系統，不得實施外科手術。因此，我個人認為，手術室硬件（空氣凈化系統）條件固然重要，但它不是決定因素，不是引發SSI發生的主要原因。更重要的是，醫院應該在軟實力上下功夫，不要一味追求做“高、大、上”的手術，做我們最拿手的“手術”，在患者皮膚消毒（40%）、WCHs手衛生和個人防護（35%）以及醫療器械清洗、消毒、滅菌（10%）上下功夫，這樣可以做到事半功倍的效果。

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